Modulo 1 - DOMANDA

ALL’A.M.A.CO. S.p.A. 
Loc. Torrevecchia
87100 COSENZA

                       
AVVISO PER LA FORMAZIONE DI ELENCO DI PROFESSIONISTI ESTERNI
ALL’AZIENDA IDONEI PER L’AFFIDAMENTO DI  INCARICHI PROFESSIONALI DI IMPORTO STIMATO INFERIORE A  100.000,00 EURO.

Il  sottoscritto  _______ nato a_________il ___________e residente in via __________ , nella sua qualità di________*___________,  in nome e per conto  _______________________**_________________________________con studio in __________________________via/p.zza/c.so______________________________________,   n. _______ tel._______________ , fax  ____________, con Codice Fiscale _____________________, con partita I.V.A. n.  ________________________________ 
*   (professionista singolo/legale rappresentante/capogruppo del raggruppamento temporaneo/mandante del raggruppamento temporaneo)
** (proprio/della società/dello studio professionale associato/ del raggruppamento temporaneo/del consorzio stabile)
*** (Avvocato – Architetto  - ingegnere – ecc.)
CHIEDE

di essere iscritto   nell’elenco professionale ___***_____ per il conferimento di incarico di prestazioni corrispondenti alle tipologie indicate per le quali  chiede l’iscrizione:

[ ]	Tipologia A	attività di studi di fattibilità, progettazione e direzione dei lavori	
[ ]	Tipologia B	attività di progettazione e direzione dei lavori di interventi edili da eseguirsi su beni vincolati ai sensi della ex legge 1089/39	
[ ]	Tipologia C	attività di coordinamento della sicurezza in fase di progettazione c/o di  
esecuzione ai sensi del D. Lgs. 81/08 e ss. mm.  e ii.	
[ ]	Tipologia D
                      	attività di collaudi finali, in corso d'opera, statici ai sensi dell'art. 141 D. LGS.163 del 12/04/2006 e ss. mm. e ii. e secondo le disposizioni contenute nel titolo X del D.P.R. 207/10	
[ ]	Tipologia E	attività connesse alle relazioni e indagini geologiche - geognostiche – geomorfologiche - idrogeologiche 	
[ ]	Tipologia F	attività connesse ai rilievi plano altimetrici e/o di fabbricati, frazionamenti ed accatastamenti, piani particellari di esproprio	
[ ]	Tipologia G
	attività di supporto al responsabile tecnico –amministrativo al R.U.P. nell’ambito del procedimento di esecuzione di contratti pubblici	
[ ]	Tipologia H	calcoli strutturali in C.A. – C.A.P. ed acciaio	
[ ]
	Tipologia I
            	calcoli strutture speciali di fondazioni – opere in sotterraneo – opere di
consolidamento e stabilizzazione versanti  	
  
[ ]
	Tipologia L
            	verifica dei progetti ex art. 48 D.P.R. n. 207/2010   	
[ ]
	Tipologia M
            	Calcolo e certificazione energetica (ex Legge n. 10/1991 e s.m.i.)   	

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci,

DICHIARA
a)	di essere iscritto all’albo degli ________ della Provincia di ________, al n._______, a partire dal _________________;
b)	di essere iscritto/a alla Cassa di Previdenza INARCASSA matricola n. ___________e di essere in regola con i versamenti degli oneri previdenziali, e di poterne esibire, a semplice richiesta da parte di questo Ente, adeguata documentazione in caso di affidamento di incarico;
c)	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 253 del D.P.R. 207/10;
d)	di non trovarsi in nessuna delle condizioni causa di esclusione e di incompatibilità previste dalla normativa vigente;
e)	che non sussistono motivi ostativi all’esercizio della libera professione e all’accettazione dell’incarico;
f)	di accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nell’avviso per la formazione dell’elenco professionisti;
g)	di essere disponibile ad eseguire con tempestività le prestazioni professionali richieste;
h)	che il curriculum professionale allegato è autentico e veritiero;
i)	di accettare i criteri e le condizioni di cui all’art. 2 dell’avviso pubblico cui la presente si riferisce;
j)	di essere in possesso dei requisiti professionali idonei all’inserimento nell’elenco; 
k)	di possedere l’attestato di frequenza al corso per coordinatori della sicurezza ai sensi dell’art. 98 D.Lgs 81/08 e ss. mm. e ii. (qualora necessario per la tipologia di incarico per cui si chiede l’inserimento in elenco);
l)	di essere iscritto/a negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui alla legge 7 dicembre 1984, n. 818 ai fini della prevenzione incendi (qualora necessario per la tipologia di incarico per cui si chiede l’inserimento in elenco); 
m)	(eventuale solo per i collaudatori) dichiarazione di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall’art. 216 comma 7 del  D.P.R. 207/10 ed elencazione nel curriculum allegato degli incarichi espletati;
n)	(eventuale solo per i raggruppamenti temporanei) di impegnarsi, in caso di affidamento di incarico, a conferire mandato speciale irrevocabile a : ……………………………………;   
o)	(eventuale solo per le società di ingegneria e gli studi associati) che del soggetto del quale si richiede l’iscrizione nell’elenco in oggetto fanno parte i seguenti soci, collaboratori e dipendenti, iscritti agli ordini professionali………………………………………………………
      ………………………………………………………………………………….……………………;
      (indicare nominativo, dati iscrizione all’ordine, ruolo)
p)	(eventuale solo per i consorzi stabili) che lo scrivente produce la presente richiesta per i seguenti soggetti consorziati: .........................................................................................;
q)	Indica, nell’elenco modulo 3, gli incarichi professionali svolti nell’ultimo quinquennio; 
r)	di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nel curriculum allegato alla presente, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003;

Data ………………………………………..					          firma …………………………………….

N.B.: La presente domanda deve essere presentata e sottoscritta da:
-	in caso di professionista singolo, dal professionista stesso;
-	in caso di raggruppamento temporaneo tra professionisti, da tutti i professionisti;
-	in caso di studio professionale associato, dal legale rappresentante dello studio medesimo;
-	in caso di società di professionisti o di ingegneria di cui all’art. 90 comma1, lett. e) ed f ) del Decreto L.vo 163/06 dal legale rappresentante della società;
-	in caso di consorzio stabile, dal legale rappresentante dello stesso;

 La presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di un documento di identità (o documento di riconoscimento equipollente) del soggetto dichiarante (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000)